Diben casglu a myfyrio ar ddigwyddiadau arwyddocaol yw eich galluogi i adolygu a gwella ansawdd eich gwaith proffesiynol; nodi unrhyw batrymau yn y mathau o ddigwyddiadau arwyddocaol a gofnodwyd yn ymwneud â’ch ymarfer; ac ystyried pa gamau dysgu a datblygu eraill rydych wedi’u gweithredu, neu’n bwriadu eu gweithredu, er mwyn osgoi digwyddiadau o’r fath yn y dyfodol.
Mae’r Cyngor Meddygol Cyffredinol yn dweud:
“Mae’n rhaid i chi ddatgan a myfyrio ar bob digwyddiad arwyddocaol rydych wedi ymwneud ag ef ers eich arfarniad diwethaf.
Dylai’ch trafodaeth yn ystod yr arfarniad ganolbwyntio ar y digwyddiadau arwyddocaol sydd wedi arwain at newid yn eich ymarfer neu’n dangos eich gwybodaeth a’ch dysgu.
Mae’n rhaid i chi allu esbonio i’ch arfarnwr, os yw’n gofyn, pam rydych wedi dewis y digwyddiadau hyn.
Dylai’ch myfyrdod a’ch trafodaeth ganolbwyntio ar y wybodaeth a’r dysgu sydd wedi deillio o’r digwyddiad, yn hytrach na’r ffeithiau neu faint o ddigwyddiadau rydych wedi’u cofnodi.”
Beth yw digwyddiad arwyddocaol?
Mae’r Cyngor Meddygol Cyffredinol yn diffinio digwyddiad arwyddocaol fel unrhyw ddigwyddiad anfwriadol neu annisgwyl, a allai achosi niwed i un claf neu fwy, neu sydd wedi achosi niwed i un claf neu fwy.
Mae hyn yn cynnwys digwyddiadau na wnaethant achosi niwed ond a allai fod wedi gwneud hynny, neu ddigwyddiadau y dylid fod wedi’u hatal.
Dylech ganolbwyntio ar yr hyn rydych wedi’i ddysgu o unrhyw ddigwyddiadau sydd wedi achosi niwed i’ch cleifion neu a allai fod wedi gwneud hynny.
Mae pwyslais y Cyngor Meddygol Cyffredinol ar ddigwyddiadau diogelwch cleifion – digwyddiadau sy’n cyrraedd lefel arwyddocaol o niwed posibl neu wirioneddol i gleifion.
Dylai’ch cyflogwr gasglu digwyddiadau arwyddocaol fel mater o drefn os ydych yn cael eich cyflogi’n uniongyrchol gan sefydliad. Mae gan lawer o sefydliadau (gan gynnwys ysbytai a phractisau cyffredinol) brosesau ffurfiol ar waith ar gyfer cofnodi ac ymateb i bob digwyddiad o’r fath. Os ydych yn hunangyflogedig dylech gofnodi ac adolygu unrhyw ddigwyddiadau o’r fath.
Mae gan bob gweithiwr gofal iechyd proffesiynol ddyletswydd gonestrwydd - cyfrifoldeb proffesiynol i drin cleifion mewn ffordd ddidwyll os yw pethau’n mynd o chwith. Fel meddyg, mae’n rhaid i chi ymddwyn mewn ffordd agored a didwyll wrth ymdrin â chleifion, cydweithwyr a’ch cyflogwyr. Mae dyletswydd broffesiynol canllawiau gonestrwydd yn nodi’n glir bod angen trin cleifion mewn ffordd ddidwyll yn dilyn digwyddiad niwed sy’n deillio o ofal iechyd, a phwysigrwydd cyfrannu at ddiwylliant dysgu i wella diogelwch cleifion a sicrhau bod gwersi’n cael eu dysgu.
Fel meddyg, mae gennych ddyletswydd o dan y ddyletswydd gonestrwydd i gofnodi digwyddiadau yn unol â phroses adrodd eich sefydliad.
Dylai’ch cofnod arfarnu gynnwys gwybodaeth am eich cyfranogiad mewn unrhyw broses ffurfiol. Dylech fyfyrio ar unrhyw batrymau yn y mathau o ddigwyddiadau, a thrafod eich camau gweithredu ac unrhyw newidiadau i’ch ymarfer er mwyn osgoi digwyddiadau o’r fath yn y dyfodol.
Dylai meysydd dysgu a datblygu pellach gael eu cofnodi yn eich cynllun datblygu personol a’ch DPP.
Cofiwch – ‘Cyfrinachedd’ a bod ‘myfyrio yn hanfodol’. (hyperddolen i benawdau)
Dylai’ch myfyrdod a’ch trafodaeth yn ystod y broses arfarnu ganolbwyntio ar yr hyn a ddysgwyd o’r digwyddiad arwyddocaol, yn hytrach na nifer y digwyddiadau a gofnodwyd gennych.
Dylai digwyddiadau arwyddocaol gael eu trafod â chydweithwyr er mwyn rhannu a manteisio ar yr hyn a ddysgwyd.
Mae’r term “dysgu gan y tîm” yn berthnasol iawn yn aml yng nghyswllt y digwyddiadau hyn gan mai anaml iawn y mae digwyddiad yn ddigwyddiad untro. Mae’r Cyngor Meddygol Cyffredinol yn hyrwyddo dull agored a chynhwysol o adolygu’r digwyddiadau hyn er mwyn nodi sut mae’r sefydliad cyfan yn gallu dysgu o’r digwyddiad.
Un dull o ystyried digwyddiadau o’r fath yw’r dull maniffesto rhestr wirio, sy’n cael ei hyrwyddo gan Atul Gawande.
Dull arall yw ystyried ffactorau pobl mewn camgymeriadau a’r model ymwybyddiaeth o’r sefyllfa er mwyn myfyrio ar y materion hyn.
Dylai adolygiad effeithiol o ddigwyddiadau arwyddocaol arwain at wella ansawdd ym maes ymarfer.
Gall nifer y digwyddiadau arwyddocaol amrywio rhwng arbenigeddau gwahanol.
Os nad ydych wedi bod yn rhan o unrhyw ddigwyddiadau arwyddocaol, rhaid i chi ddatgan hynny.
Dylech naill ai fyfyrio ar eich proses digwyddiad arwyddocaol lleol neu ar yr hyn rydych wedi bod yn ei wneud yn dda er mwyn lleihau’r perygl o ddigwyddiad arwyddocaol.
Nid oes angen datgan bod digwyddiadau’n rhai arwyddocaol at ddibenion ailddilysu os nad ydynt yn cyrraedd trothwy’r Cyngor Meddygol Cyffredinol ar gyfer digwyddiadau sy’n achosi niwed arwyddocaol neu’n peryglu diogelwch cleifion, ond gallant gynnig cyfleoedd dysgu pwysig o hyd.
Dylid ystyried dysgu o ddigwyddiadau yn rhan arferol o adolygu ymarfer sy’n arwain at wella ansawdd.
Gallech ddysgu o ddigwyddiadau cadarnhaol ac ymarfer da, yn ogystal ag o ddigwyddiadau lle y gellid fod wedi gweithredu’n wahanol.
Byddai’n anarferol peidio â dod i gysylltiad ag unrhyw ddigwyddiadau sydd â rhywfaint o botensial ar gyfer dysgu.
Nod penawdau templed MARS yw sicrhau eich bod yn cynnwys yr holl wybodaeth berthnasol yn eich cofnod arfarnu.
Os ydych yn credu bod digwyddiad yn bodloni trothwy’r Cyngor Meddygol Cyffredinol ar gyfer digwyddiadau diogelwch cleifion (digwyddiadau sy’n cyrraedd lefel arwyddocaol o niwed gwirioneddol neu niwed posibl i gleifion) dylech ei gofnodi fel Digwyddiad Arwyddocaol yn system MARS. Os yw’r digwyddiad o dan y trothwy, gallech ei gofnodi fel Gweithgaredd Gwella Ansawdd.