Midd ae’r rhain yn enghreifftiau o weithgareddau SEA a Gwella Ansawdd yr ymdriniwyd â nhw mewn tair ffordd wahanol, fel yr enghreifftiau blaenorol. Unwaith eto, y nod yw defnyddio’r un gweithgaredd i geisio dangos sut gellir mesur lefelau gwahanol o ddeilliannau dysgu a myfyrio ar sail y cofnod.
Digwyddiad arwyddocaol (1):
| Dyddiad a theitl y digwyddiad |
Ionawr 2020 |
|---|
| Disgrifiad |
Cafodd claf a oedd wedi dewis cael triniaeth ar gyfer ysgwydd newydd anesthetig gennyf ar ôl i gydweithiwr roi anesthetig lleol iddo yn ei ysgwydd. Fodd bynnag, pan ddaeth y llawfeddyg i mewn i edrych ar safle’r claf, sylwodd ar haint ar ran o’r goes isaf o dan ddresin. Cafodd y llawdriniaeth ei chanslo gan y llawfeddyg ac fe es ati i ddeffro’r claf. |
|---|
| Deilliant |
Siaradodd y llawfeddyg â’r claf ar ôl iddi ddeffro a siaradodd â staff y ward. Cwblhawyd ffurflen Datix |
|---|
| Myfyrio a gweithredu |
Yn amlwg, nid oedd staff y ward wedi sylwi bod coes y claf wedi’i heintio er iddi gael ei derbyn y noson cyn y llawdriniaeth. Cyfaddefodd y llawfeddyg nad fy mai i oedd hyn. |
|---|
| Sylwadau |
Mae hwn yn ddatganiad cyffredinol o ffeithiau’r digwyddiad wedi’i gyflwyno mewn ffordd wrthrychol iawn. Byddai’n briodol atodi copi o’r ffurflen Datix, hyd yn oed os nad yw’r unigolyn wedi’i chwblhau’n bersonol. Gall ychydig mwy o fanylion am y digwyddiadau helpu’r arfarnwr i ddeall sut roedd y system wedi caniatáu i hyn ddigwydd, gan arwain wedyn at drafodaeth fwy defnyddiol gyda’r meddyg. Er mwyn gwneud y canlyniad yn fwy addysgiadol, gellid fod wedi trafod teimladau’r claf am y digwyddiad. Hefyd, ni nodwyd a wnaeth y meddyg fynd at y claf wedyn pan oedd yn gwbl effro i ymddiheuro ac esbonio. Pe bai’r camau hyn wedi’u cymryd yn unol â’r gofyniad, dylid eu cofnodi. Hefyd, dylai’r meddyg gofnodi ei deimladau ei hun am y digwyddiad. Ychydig iawn o fyfyrio sydd ar yr achos ac eithrio i nodi’r ffaith nad oedd y meddyg ar fai. Mewn gwirionedd, dylai’r broses fyfyrio ganolbwyntio ar sut gallai’r meddyg helpu i sicrhau nad oes camgymeriad mor ddifrifol yn digwydd eto. Er nad cyfrifoldeb personol meddygon yw sicrhau nad oes unrhyw wrtharwyddion i lawdriniaethau i osod cymalau newydd, fe allai olygu eu bod yn newid eu hymarfer eu hunain yn y dyfodol i ychwanegu lefel arall o ddiogelwch. Gallai fod wedi myfyrio bod pawb yn aelod o dîm mewn theatr, ac yn gweithio i sicrhau bod diogelwch cleifion yn hollbwysig. Dylai’r arfarnwr ymdrin â’r materion hyn yn ystod y drafodaeth arfarnu er mwyn sicrhau bod modd i bawb ddysgu o’r digwyddiad a sicrhau bod y cofnod hwn yn fwy defnyddiol i’r meddyg a’i Swyddog Cyfrifol. |
|---|
Digwyddiad arwyddocaol (2):
| Dyddiad a theitl y digwyddiad |
Ionawr 2020 |
|---|
| Disgrifiad |
Cafodd claf a oedd wedi dewis cael triniaeth ar gyfer ysgwydd newydd ac a oedd i fod i gael anesthetig gennyf ei dderbyn i ward orthopedig y noson cynt a’i weld gennyf y noson honno ar gyfer llawdriniaeth y diwrnod canlynol. Cyrhaeddodd yr ystafell anesthetig ar ôl cael anesthetig lleol yn ei hysgwydd gan gydweithiwr, ac aethom ati i gychwyn ein gwiriadau a’n gwaith monitro arferol. Fe es ati i roi anesthetig iddi wedyn a gofynnwyd am gymorth y llawfeddyg i sicrhau bod y claf yn y safle cywir ar gyfer y llawdriniaeth. Pan oedd hyn yn digwydd, gwelwyd dresin ar goes isaf y claf, ac ar ôl i’r llawfeddyg dynnu’r dresin, gwelwyd clwyf croen wedi’i heintio. Canslwyd y llawdriniaeth gan y llawfeddyg ar unwaith a gofynnwyd i mi ddeffro’r claf. Fe es ati i ddeffro’r claf a mynd â hi i’r ystafell adfer lle dywedodd y llawfeddyg y byddai’n siarad â hi. Siaradais â hi fy hun wedyn gan ymddiheuro nad oedd hi wedi cael ei llawdriniaeth oherwydd camgymeriad ar y ward. |
|---|
| Deilliant |
Siaradodd y llawfeddyg â’r claf ar ôl iddi ddeffro a siaradodd â staff y ward. Cwblhawyd ffurflen Datix (wedi’i hatodi). Ymddiheurodd prif nyrs y ward i’r llawfeddyg ac i’r claf, ac aeth ati i’w sicrhau y byddai’r rhestr wirio cyn llawdriniaeth yn cael ei darllen yn fanylach yn y dyfodol. |
|---|
| Myfyrio a gweithredu |
Roedd y digwyddiad hwn wedi achosi cryn straen i mi gan fy mod wedi rhoi anesthetig cyffredinol diangen i glaf, sydd bob amser yn cynnwys elfen o risg. Rwyf wedi cael sicrwydd y bydd y ward yn gwella’r drefn ar gyfer gwiriadau cyn llawdriniaeth, ac y dylai hynny atal digwyddiadau tebyg. Er nad yw’n un o’m dyletswyddau, rwy’n gwybod erbyn hyn y dylwn fod yn ymwybodol o faterion fel dresin croen ar gleifion os ydynt yn cael eu canfod yn annisgwyl. |
|---|
| Sylwadau |
Mae’r meddyg wedi darparu disgrifiad manylach o amgylchiadau’r digwyddiad, sy’n golygu bod yr arfarnwr, nad yw’n gweithio mewn theatr o reidrwydd, yn cael rhywfaint o wybodaeth am y digwyddiad a’r rheswm am yr hepgoriad difrifol. Mae’r meddyg wedi atodi ffurflen Datix o’r digwyddiad i ddangos cofnod ‘swyddogol’ o’r digwyddiad, sy’n ei gwneud yn haws gwirio’r cofnod. Mae disgrifiad manylach o’r canlyniad ehangach i bawb i’w groesawu, ac mae’n dangos sut mae digwyddiadau o’r fath yn effeithio’n aml ar grŵp ehangach o gydweithwyr na’r meddyg a’i glaf yn unig. Mae’r cofnod myfyrio yn dangos bod y meddyg wedi sylweddoli ei fod yn gallu helpu i leihau’r tebygolrwydd y bydd hyn yn digwydd eto. |
|---|
Digwyddiad arwyddocaol (3):
| Dyddiad a theitl y digwyddiad |
Ionawr 2020 |
|---|
| Disgrifiad |
Cafodd claf a oedd wedi dewis cael triniaeth ar gyfer ysgwydd newydd ac a oedd i fod i gael anesthetig gennyf ei dderbyn i ward orthopedig y noson cynt a’i weld gennyf y noson honno ar gyfer llawdriniaeth y diwrnod canlynol. Cyrhaeddodd yr ystafell anesthetig ar ôl cael anesthetig lleol yn ei hysgwydd gan gydweithiwr ar gyfer analgesia ôl-driniaethol, ac aethom ati i gychwyn ein gwiriadau a’n gwaith monitro arferol. Fe es ati i roi anesthetig iddi wedyn a gofynnwyd am gymorth y llawfeddyg i sicrhau bod y claf yn y safle cywir ar gyfer y llawdriniaeth. Pan oedd hyn yn digwydd, sylwodd fy ODP ar ddresin ar goes isaf y claf, ac ar ôl i’r llawfeddyg dynnu’r dresin, gwelwyd clwyf croen wedi’i heintio. Canslwyd y llawdriniaeth gan y llawfeddyg ar unwaith gan fod presenoldeb haint yn wrtharwydd i osod cymal newydd, a gofynnwyd i mi ddeffro’r claf. Fe es ati i ddeffro’r claf a mynd â hi i’r ystafell adfer lle dywedodd y llawfeddyg y byddai’n siarad â hi. Siaradais â hi fy hun wedyn gan ymddiheuro nad oedd hi wedi cael ei llawdriniaeth oherwydd camgymeriad ar y ward. Dywedais wrthi y byddai’r llawfeddyg yn siarad â hi’n ddiweddarach i egluro’r risgiau mawr pe baem wedi bwrw ymlaen â’r llawdriniaeth |
|---|
| Deilliant |
Siaradodd y llawfeddyg â’r claf ar ôl iddi ddeffro a siaradodd â staff y ward. Cwblhawyd ffurflen Datix (wedi’i hatodi). Ymddiheurodd prif nyrs y ward i’r llawfeddyg ac i’r claf, ac aeth ati i’w sicrhau y byddai’r rhestr wirio cyn llawdriniaeth yn cael ei darllen yn fanylach yn y dyfodol. Hysbyswyd y cydweithiwr a oedd wedi rhoi’r anesthetig yn yr ysgwydd am hyn hefyd, a dywedodd ei fod ar gael os oedd gan y claf unrhyw gwestiynau am ei gyfraniad. |
|---|
| Myfyrio a gweithredu |
Roedd y digwyddiad hwn wedi achosi cryn straen i mi gan fy mod wedi rhoi anesthetig cyffredinol diangen i glaf, sydd bob amser yn cynnwys elfen o risg. Hefyd, roedd y claf wedi cael anesthetig yn ei hysgwydd, ac mae effeithiau hynny’n gallu para rhai oriau a golygu nad oes modd defnyddio’r fraich yn y cyfnod hwnnw. Rwyf wedi cael sicrwydd y bydd y ward yn gwella’r drefn ar gyfer gwiriadau cyn llawdriniaeth, ac y dylai hynny atal digwyddiadau tebyg. Mae’r tîm cyfan wedi myfyrio ar y digwyddiad ac mae pawb yn llawer mwy ymwybodol o sut mae pethau fel dresin ar glaf yn gallu effeithio ar y canlyniad llawfeddygol, a’r ffaith mai’r ODP a sylwodd ar y dresin. Mae hyn yn ein hatgoffa bod diogelwch mewn theatrau yn gyfrifoldeb i bawb. Er nad fy nghyfrifoldeb penodol i yn dechnegol yw chwilio am broblemau tebyg, erbyn hyn rwy’n gwybod y dylwn fod yn ymwybodol o faterion fel dresin croen ar gleifion os yw’n cael ei ganfod yn annisgwyl, ac y dylwn leisio’r pryderon hynny cyn gynted â phosibl er mwyn atal digwyddiadau o’r fath yn y dyfodol. |
|---|
| Sylwadau |
Mae’r cofnod hwn yn ddisgrifiad llawer mwy cyflawn o’r digwyddiadau ac mae’n dangos faint o bobl sy’n gallu bod yn rhan o ddigwyddiadau arwyddocaol. Mae’r Datix wedi’i gynnwys at ddibenion eglurder a dilysu. Mae’r canlyniad yn fwy cyflawn gan ei fod yn ystyried mwy o ganlyniadau’r digwyddiad. Y tro hwn mae’r meddyg wedi cofnodi ei fyfyrdod ehangach a myfyrdod y tîm perthnasol. Mae wedi dangos sut mae digwyddiad arwyddocaol yn gallu effeithio ar dîm cyfan a sut mae pob aelod o’r tîm yn gallu dysgu i fod yn fwy ymwybodol o ddiogelwch yn y dyfodol. |
|---|
